阿片成瘾患者获得维持药物的机会正在增加。监狱需要上车。
  • 发表时间:2018-06-04

美沙酮是FDA批准的三种阿片类药物成瘾治疗方法之一。图片说明由石板。Thinkstock的照片。本月,参众两院将签署数十项与阿片类药物有关的法案,其中一些法案试图扩大获得食品和药物管理局批准的治疗阿片类药物三联体的渠道:美沙酮、丁丙诺啡和注射用纳曲酮。作为帮助成千上万人恢复健康的医生,我们欢迎增加资金和获得这些药物。与此同时,我们感到遗憾的是,许多阿片类药物成瘾的人,也就是那些死亡风险最高的人,不太可能得到这种药物:监狱和监狱中的人。

吸毒集中在矫正人群中。在目前被监禁的近230万美国人中,至少有四分之一的人对阿片上瘾。每年有四分之一到三分之一的国家海洛因使用者通过教养设施。他们最终被释放到社区是一个非常脆弱的时期。

根据2016年马萨诸塞州阿片类药物死亡评估,前囚犯在释放后一年内致命过量的可能性是普通人群的56倍。世界卫生组织2014年的一份报告发现,在释放后两周内,过量服用药物的死亡率从8倍到129倍不等。

这并不奇怪——重新投入社会,新释放的人恢复海洛因的风险很高。有两个因素使这一恢复更加致命:他们对阿片类药物的耐受性很可能随着时间的推移而消失,海洛因供应目前更加危险,因为它被芬太尼污染,芬太尼的效力是海洛因的50倍。综合这些因素,释放后致命过量的风险会大大增加。

重新融入社会后,新释放的人很有可能重新获得明河素。但如果赌注很高,机会也很大。许多州已经开始制定立法和战略来应对这种情况。例如,在罗德岛州,Gina Raimondos州长的过量预防行动计划呼吁扩大对被监禁在惩教署的阿片成瘾患者的治疗。2016年夏季开始实施一项综合计划(由包括我们在内的一个团队设计)。对所有被监禁的人进行阿片成瘾筛查,对患有这种疾病的人提供最适当的个体化治疗。

有三种选择:美沙酮、丁丙诺啡和纳曲酮。美沙酮每日以甜粉色饮料的形式给药,丁丙诺啡每日以舌下溶解的口带形式给药,纳曲酮通常每月注射一次。美沙酮和丁丙诺啡本身就是类阿片(有时称为“类阿片替代治疗”)。在规定剂量下,它们不会产生中毒,而是阻断阿片类药物的兴奋效应和戒断症状,这是持续使用的两个主要驱动因素。(对于不经常服用阿片类药物的人来说,这两种药物都可能产生高剂量的阿片类药物。)纳曲酮是一种纯阿片样物质“阻滞剂”,因此任何人在服用纳曲酮时吸烟、打鼾或注射海洛因都不会产生效果。纳曲酮没有街头价值,不能滥用。如果知道日期,医务人员也可以给被释放的个人安排持续四周的服药时间。

在罗德岛计划中,对治疗感兴趣的患者在与临床医生讨论每种选择的利弊后选择特定的药物。明智的经验法则占了上风:阿片类药物成瘾的最佳药物是病人想要服用的药物。绝大多数人选择美沙酮和丁丙诺啡。

结果令人震惊。全州范围内,与2016年上半年(项目前)和2017年上半年(项目实施6至12个月)相比,最近(一年内)从监禁中释放的人的监禁后过量死亡人数减少了61 %。这一减少导致全州普通民众用药过量死亡总数减少了12 %——这是一个真正令人印象深刻的差异,尤其是在芬太尼泛滥的情况下。

罗德岛努力的一个显著特点是,个人不仅可以选择维持他们已经接受的治疗。惩教所实际上是主动开始治疗那些在进监狱时上瘾的人。

阿片类药物成瘾的最佳药物是病人想要服用的药物。这里的意图是双重的。首先,该计划旨在保护人们在危险的出院后期间不会复发或过度用药。大多数囚犯都是审前被拘留者,他们的释放日期无法准确预测——许多人最终只能被监禁数周至数月。这项计划能否取得公共卫生成功,关键在于囚犯病人在社区直接接受美沙酮或丁丙诺啡治疗后,能够顺利过渡。在罗德岛州,这得益于一个州范围内的治疗计划的分包合同,该计划确保了出院当天的预约,并有助于解决后勤问题,包括参加医疗补助和交通。

第二,在监狱里开始阿片成瘾治疗可以在拘留期间保护个人。在非法药物使用和过量使用是一个问题的设施中,这是有道理的。根据我们的经验,如果囚犯能够得到这些治疗,他们使用违禁药物的行为就会受到抑制,至少在某种程度上,监狱内的暴力和腐败也会受到抑制。治疗囚犯还意味着减少共用监狱针头传播艾滋病毒、丙型肝炎和细菌感染。

据我们所知,罗德岛惩教署、新泽西惩教署和纽约的里克岛是唯一提供这三种药物的三个系统。*哥伦比亚特区;新墨西哥州阿尔布克尔克市外贝纳列洛县的大都会拘留中心;康涅狄格州的教养系统也是少数也开始使用美沙酮和丁丙诺啡的机构之一。

纳曲酮的情况略有不同:在过去四年中,超过100所州监狱和监狱选择在重返药物治疗计划中使用注射式纳曲酮。当刑事司法系统使用药物时,惩戒人员的强烈偏好是纳曲酮。这种偏差是由于系统的便利性(一个月只注射一次,而不是每天注射),以及缺乏转移和非法使用的可能性,这一问题一直困扰着一些不提供药物的矫正设施。正在进行研究以评估长效纳曲酮治疗的有效性。

但总的来说,监狱系统利用这些经验证的治疗方法的记录仍然很差。皮尤慈善信托基金2016年的一项调查显示,在3200所地方和县监狱以及1700个州中,只有不到40所(即1 % )为囚犯提供药物治疗。Vox最近进行的一项调查发现,仅18个州的监狱提供对抗阿片类药物使用障碍的药物,其中不包括现场试验计划、解毒或有限治疗(例如针对怀孕囚犯)。几乎在所有情况下,这种治疗都是纳曲酮。

除了一个小型纳曲酮试点项目,联邦监狱根本不提供任何抗上瘾药物。据华盛顿特区监狱的医务主任贝斯·米尼特博士说,这给该监狱带来了一个特殊的问题。哥伦比亚特区被判刑的囚犯只能转移到联邦监狱,因为该地区本身没有像各州一样的监狱系统。她说:「联邦调查局将不会允许使用[抗上瘾药物的囚犯从监狱转移到监狱。」在这种情况下,其他董事有时不愿意保留美沙酮或继续在监狱中使用美沙酮,因为他们不确定所治疗的囚犯最终是否会被关进不提供美沙酮或丁丙诺啡的监狱。

如果这是囚犯的命运,他将不得不忍受突然退出,也就是“冷火鸡”。“惩罚症状包括呕吐、腹泻、肌肉痉挛和失眠。也许更糟退出监狱的囚犯经常挑起事端,成了虐待的目标——《阿尔伯克基日报》的一篇社论说,“被其他生病的囚犯打得毫无知觉”,这篇社论描述了结束美沙酮治疗的“代价”。

让更多的矫正人群获得抗上瘾药物不需要国会法案。县监狱和州监狱可以自行行动。美国监狱管理局也是如此,许多州都把该局视为制定自己政策的旗手。

国家州长协会和总统打击吸毒成瘾和阿片危机委员会施加了一些压力,要求加速提供药物和软化对这种治疗的根深蒂固的(如果解冻的话)态度。一些州立法机构正在制定惩戒法案,要求监狱和监狱提供所有三种药物。美国司法部正在调查惩教官员是否违反《美国残疾人法》,强迫入狱时服用这些成瘾性药物的囚犯在服刑期间停止服用这些药物。

阿片危机令人振奋的一个方面是,越来越多的文化共识,甚至在执法部门内部,认为这是一个公共卫生问题,而不是刑事问题。尽管如此,许多上瘾的人仍将进入刑事司法系统。当他们这样做的时候,公共卫生任务也必须在监狱里延伸。

更新,2018年5月9日:这句话已经更新,以澄清监狱的记录,而不是药物,仍然很差。

*校正,2018年5月9日:本报原本说新泽西校正部只提供美沙酮和丁丙诺啡,但实际上除了其他两种药物外,它还提供纳曲酮。

Tweet共享评论刑事司法药物健康类阿片Josiah d . Rich,医学博士,MPH,布朗大学医学和流行病学教授,米里亚姆医院囚犯健康和人权中心主任和联合创始人。